Aanvraag voor tijdelijke opvang

Erkenningsnr.
FOK: HK 10401944
HANDEL: HK. 53401944
PEN SION: HK. 40401944

1. IDENTITEIT VAN DE EIGENAAR
*Deze velden zijn verplicht in te vullen.

Naam* Voornaam*
Straat * Nummer*
Postcode* Gemeente/stad*
Telefoon*
E-mail*

Bij ziekte/sterfgeval volgende personen verwittigen (naam & voornaam)*
Straat & nummer *
Postcode + gemeente/stad*
Telefoon*

2. IDENTITEIT VAN DE HOND

Roepnaam *
Tatoeagenummer of chipnummer*
Ras*
Geslacht*
Gewicht*

3. SPECIFICATIES VOOR HET VERBLIJF

a) Periode van* tot en met*
b) Is uw hond sociaal in omgang met andere honden*
Indien neen: is niet sociaal tegenover bepaalde rassen: welke?
Geef een duidelijke omschrijving van het ras (klein, middelgrote of grote rassen)
c) Is uw hond sociaal tegenover kinderen, volwassenen? *
Indien neen: omschrijf die niet sociale situatie(s)*
d) Enkel in te vullen voor teefjes:
Laatste loopse periode van tot en met
Is het dier behandeld tegen loops worden:
Zo ja: welke behandelingen

4. MEDISCHE GEGEVENS

a) Neemt uw hond medicijnen*

Indien ja: Welke* Hoeveel?
b) Is uw hond allergisch aan iets of iemand?*
Indien ja, omschrijf dit duidelijk*

5. BIJKOMENDE SERVICE (mits bijbetaling van een toeslag)

Wens u dat uw hond gewassen wordt voordat u hem/haar komt ophalen?
Zo ja,

Door dit formulier in te vullen, aanvaardt men de algemene voorwaarden van Dog's Dream.

Datum* Gelezen en goedgekeurd*

Dog’s Dream N.V.
Gaversesteenweg 250
8900 Deinze
Tel: 09/381 92 94
GSM: 0486/89 77 15
HR Gent: 13 0108716
http://www.dogs-dream.be
e-mail: dogs-dream@pandora.be